Antibiograma
Lectura e Interpretación
¿Qué es un Antibiograma?
Esta ayuda a determinar la sensibilidad o resistencia que posee cierta cepa bacteriana o fúngica ante los antimicrobianos o antifúngicos a estudiar.
Se basa en el método Kirby-Bauer, en el cual se usa una placa sembrada con la cepa a estudiar, sobre la cual se depositan unos discos impregnados en concentraciones conocidas del antibiótico a estudiar, el cual difundirá por este agar.
¿Cual es el propósito de hacer un antibiograma?
Este tiene dos propósitos principales:
- Como herramienta para ayudar al clínico a determinar el mejor tratamiento individual.
- Para monitorizar la evolución de la resistencia antimicrobiana, con objeto de revisar el espectro del antimicrobiano y así poder actualizar los tratamientos empíricos
¿Qué se necesita para hacer un antibiograma?
Agar Müller Hinton: Este agar permite mejor difusión de los antibióticos en relación a otros medios, lo cual conlleva a una zona de inhibición más precisa.
Dentro de este las concentraciones tanto de ácido para-aminobenzoico como de timina/timidina se ven reducidas al mínimo. Esto se debe a que estos compuestos inactivan tanto las sulfonamidas como el trimetoprim.
Sensidiscos: Estos discos poseen una concentración conocida de antibióticos el cual difundirá por el agar e intentará inhibir la proliferación microbiana.
Se deben guardar a 4ºC y dejarlos a temperatura ambiente 1 hora antes de utilizarlos. Los discos se congelarán si son antimicrobianos betalactámicos y ha de transcurrir más de una semana hasta su utilización. El deterioro de los discos ocurre si son sometidos a humedad o a frecuentes fluctuaciones de temperatura.
Cepas Control: Estas tienen como función la de controlar que los discos sean realmente confiables.
Las diferentes cepas control se denominan como ATCC, y estas presentan patrones de sensibilidad ya conocidos, los cuales se pueden encontrar tanto dentro del CLSI y el documento oficial de recomendaciones para el control de calidad en bacteriología.
¿Cómo se hace un antibiograma?
Considerar cumplir con todas las precauciones y normas de bioseguridad que tienen que haber dentro de un laboratorio clínico.
- Preparación del inóculo: Tomar de 3 a 5 colonias de la misma bacteria y placa de cultivo, las cuales estuvieron incubadas por 18 a 24 horas, para luego sembrarlas en 5 ml (aprox.) de un medio líquido (BHI, Tripticasa soja, etc.), después dejar incubando a 35ºC durante 2 a 6 horas hasta conseguir o superar una turbidez del 0.5 de la escala de MacFarland.
- Inoculación de las placas: Inocular las placas de Müller-Hinton completamente, sin dejar ninguna zona libre. Esto se consigue deslizando y rotando la tórula por la superficie del agar tres veces, pasándola por último por la periferia del agar para conseguir una siembra uniforme. Dejar secar de 3 a 5 minutos antes de depositar los discos.
- Dispensación de los discos: Colocar los discos con los dispensadores o manualmente con pinzas estériles. Debe asegurarse que contacten perfectamente con la superficie del agar, por lo que deben presionar ligeramente sobre la superficie del agar. No deben situarse a menos de 15mm del borde de la placa, y han de estar distribuidos de forma que no se produzca superposición de los halos de inhibición.
- Lectura de los resultados: Después de 18 horas de incubación leer el radio de las zonas de inhibición desde el centro del disco hasta el borde del halo de inhibición con una regla. Si el microorganismo es un estafilococo o un enterococo debemos esperar 24 horas para asegurar la sensibilidad a la oxacilina y vancomicina.
¿Cómo se interpreta un antibiograma?
La interpretación de los resultados corresponde a un análisis fenotípico, realizado a través de la medición del halo de inhibición de los sensidiscos.
Esta interpretación consiste en la categorización clínica de los resultados, es decir, en la traducción por medio de los puntos de corte clínico, los halos de inhibición o los valores de CMI en las categorías sensible, intermedio o resistente.
Sensible: Una cepa bacteriana se considera sensible a cierto antibiótico cuando esta se ve inhibida in vitro por una concentración del antibiótico que se asocie a una alta probabilidad de éxito terapéutico.
Intermedio: Una cepa bacteriana se considera intermedia a cierto antibiótico cuando esta se ve inhibida in vitro por una concentración del antibiótico que se asocie a una probabilidad incierta de éxito terapéutico.
Resistente: Una cepa bacteriana se considera resistente a cierto antibiótico cuando esta se ve inhibida in vitro por una concentración del antibiótico que se asocie a una probabilidad baja de éxito terapéutico.
Los puntos de corte, ya sea expresado en valores de halos de inhibición o de CMI, se utilizan para separar las categorías clínicas descritas. El CLSI y el Comité Nacional de Pruebas de Susceptibilidad Antimicrobiana, son los encargados de establecer estos puntos de corte.
Ejemplo de interpretación de resultados
En la imagen se muestran los puntos de corte según el halo de inhibición y el CMI para 3 antimicrobianos (X, Y, Z).
Para el antimicrobiano X, el punto de corte de sensibilidad es de ≥ 20 mm y de ≤ 4 µg/mL (para el halo de inhibición y CMI respectivamente). Si la colonia en estudio se encuentra dentro de los valores descritos se consideran sensibles al antimicrobiano. Por otra parte, el punto de corte de resistencia para el antimicrobiano x, es ≤ 14 mm y ≥ 32 µg/mL, lo que se traduce en que si el microorganismo crece dentro de estos parámetros se considera resistente.
En el caso del antimicrobiano Y, solo los puntos de corte para la CMI son los que están disponibles. Para estos agentes, los diámetros de la zona de difusión del disco no se correlacionan con los valores o datos de CMI o no han sido evaluados en la información descrita por el CLSI. En cuanto a la sensibilidad o resistencia, los puntos de corte son ≤ 1 µg/mL y ≥ 4 µg/mL.
En el caso del antimicrobiano Z, solo se encuentran los puntos de corte de sensibilidad en ambas categorías. Para estos agentes, la ausencia o la rara aparición de cepas resistentes impide definir otras categorías de resultados. En este caso, los puntos de corte de sensibilidad serían ≥ 4 mm y ≤ 1 µg/mL para ambas categorías.
En los ejemplos Y y Z, el símbolo (-) indica que un disco no está disponible o que los puntos de interrupción no son aplicables.
Lectura interpretada del antibiograma
- Definir el fenotipo de resistencia a partir del estudio de sensibilidad
- Deducción del mecanismo de resistencia
Determinación de modificaciones en el fenotipo de resistencia
En otras palabras, esta lectura contempla los conocimientos adquiridos en los últimos años acerca de las bases moleculares de los mecanismos de resistencia, gracias a esto, se puede inferir la presencia de los mismos mediante la observación de los fenotipos bacterianos, empleando para ello discos de antibióticos de referencia. Esto permite además conocer la sensibilidad a antibióticos no estudiados, y lleva a una re definición clínica de los resultados interpretados.
Resistencia intrínseca
La resistencia intrínseca se define como la resistencia antimicrobiana innata o natural que presentan los microorganismos, la cual se refleja en los patrones antimicrobianos de todos o casi todos los representantes de una especie. La resistencia intrínseca es tan común que las pruebas de susceptibilidad son innecesarias, por ello no se espera respuesta a un tratamiento realizado con estos antibióticos. En estos casos, se debe modificar la interpretación para ajustar el resultado del laboratorio
La interpretación de la CMI obtenida se modificará en el informe con el objetivo de ajustar el resultado de laboratorio para un tratamiento terapéutico efectivo.
EJEMPLOS
Enterococcus spp tienen resistencia intrínseca a cefalosporinas,
clindamicina, gentamicina y trimetoprim-sulfametoxazol. El ácido
fusídico, rifampicina y mupirocina no están indicados para su
tratamiento tampoco. Por este motivo, estos antibióticos no se
incluirán en el informe de rutina
Cuando se aislan Staphylococcus resistentes a Meticilina (SARM), no se recomienda
el tratamiento con penicilinas, cefalosporinas, cefemas,
carbapenems y otros beta-lactámico
Antibióticos recomendados en un antibiograma
La elección de un antibiótico debe basarse en el valor de CMI, el lugar de la infección y el valor crítico de un antibiótico o punto de corte. A la hora de decidir cuál es el antibiótico óptimo, se debe tener en cuenta su seguridad, facilidad de uso y coste. También debemos hacer un uso racional para evitar las multirresistencias.
Hay que tener en cuenta, que seleccionar los agentes antimicrobianos más apropiados para utilizar e informar, es una decisión que es mejor que tome cada laboratorio.
Antibióticos de referencia
Muchos antibióticos se pueden utilizar para determinar la sensibilidad de una bacteria a otros antibióticos que pertenecen a su misma clase. En ocasiones, estos antibióticos que funcionan como marcadores han dejado de tener vigencia en la clínica, pero son fundamentales para inferir los mecanismos de resistencia. Por ende, se debe tener en cuenta algunos ejemplos de ello:
El disco de Penicilina G es representativo de todas las penicilinas G.
Disco de oxacilina predice la resistencia por parte de Staphyococcus spp. hacia la mayoría de betalactámicos .
El disco de Ampicilina es representativo de todas las aminopenicilinas tales como Talampicilina, Pivampicilina, Bacampicilina, Hetacilina, Amoxicilina y Epicilina.
Los aminoglucósidos aunque íntimamente relacionados tienen variaciones individuales que obligan a probarlos individualmente.
El Cloranfenicol, la Vancomicina y la Nitrofurantoina deben probarse individualmente.
Fuentes de Error:
Uso de un medio diferente al de Müller-Hinton cuando no lo amerita.
Preparación incorrecta del medio Müller-Hinton, en especial la determinación del pH.
Uso de medios incorrectamente almacenados o caducados.
Preparación incorrecta y almacenamiento incorrecto del estándar de turbidez.
Almacenamiento incorrecto de los discos.
Uso de discos incoherentes a la cepa en estudio.
Inadecuada estandarización de la concentración del inóculo.
Demora excesiva en la aplicación de los discos después de haber inoculado en el medio sólido.
Incubación a temperatura o condiciones atmosféricas diferentes a las estandarizadas.
Lectura prematura o tardía.
Lectura incorrecta en la medición de los bordes de la zona de inhibición por incorrecta iluminación.
Lecturas hechas sin regla de medición.
Pruebas hechas con cultivos mixtos.
Pruebas hechas con una cepa errónea.
- Contaminación de los cultivos en cualquier etapa de la prueba.
Omisión de los controles de calidad con las cepas control.
Error en la transcripción de los resultados de las pruebas individuales.
